Programación de citas

Formulario de solicitud de citas

Para concretar la primera cita con el Dr. Mario Garcia, es requisito completar el formulario que se encuentra a continuación, el cual será de gran utilidad para una comprensión más profunda del paciente y su entorno. Una vez que envíe el formulario, nos pondremos en contacto con usted en los siguientes 3-5 días hábiles para confirmar fecha y hora de la cita solicitada.

Si
No
Importante

Los campos marcados con "*" son requeridos.

Paso 1/3

Estilo de vida

Bueno
Malo
Regular
Si
No
Si
No
No Consumo
1 - 3 veces por semana
4 - 5 veces por semana
Más de 5 veces por semana
No consumo
Poco
Medianamente
Mucho
No consumo
Poco
Medianamente
Mucho
Si
No
En el pasado
Si
No
En el pasado
Si
no
Si
no
Importante

Los campos marcados con "*" son requeridos.

Paso 2/3

Parte física

Paso 3/3
Calcule su IMC (Índice de Masa Corporal)
IMC Índice de Masa Corporal
20 - 25 Peso Normal
25 - 30 Sobrepeso
30 - 35 Obeso
35 - 40 Obeso Clínico
+ 40 Obesidad Mórbida
Preguntas Voluntarias (solo si tiene interés en ser ayudado/a en este aspecto)
Si ha completado los campos obligatorios ya puede enviar el formulario